乳腺癌新辅助治疗的获益与争议

乳腺癌新辅助治疗的获益与争议 [标签:url] [标签:科室] 摘要：乳腺癌新辅助全身治疗的广泛应用有两方面的影响，在获益的同时，它带来了有关乳腺癌局部治疗联合放疗方面的显著争议。 近年来，乳腺癌新辅助治疗，不论作为一种管理策略还是一种研究手段，越来越多地作为一线治疗应用于可手术切除的乳腺癌中。新辅助治疗带来临床获益的同时，还存在着许多争议。2015ASCO教育文集中详细讲解了这一问题。医脉通整理了部分内容如下： 要点 ●新辅助全身治疗能够改善手术效果，是转化研究和临床试验的平台 ●新治疗方法来源于新辅助试验，理想情况下可达到病理完全缓解、无事件生存和总生存上的优势。 ●新辅助治疗可以使病变降期，使更多的女性能够进行保乳治疗，即 肿块切除术联合放疗。 ●新辅助治疗后选择合适的病人进行保乳治疗，其预期 局部区域 与 切除术相当。 ●新辅助治疗中病变广泛临床分期为III期患者（T3-4，N2-3）在 切除术后放疗获益最大。 ●对于新辅助治疗后病变降期为淋巴结阴性的患者，其行 局部区域治疗的必要性在不断变化，有关这方面的临床试验正在进行中。 近年来，乳腺癌新辅助治疗，不论作为一种管理策略还是一种研究手段，越来越多地作为一线治疗应用于可手术切除的乳腺癌中。除了使局部进展更严重的 病变降期、提高保乳率等这些已经确定的临床获益外，研究者还在新开展的治疗中认识到了一些潜在的优势。术前全身治疗，为体内评估药效标志物的生物效应提供机会，也使新化合物能在未经治疗的、更为敏感的人群中进行测试。此外，替代 的早期指标，如病理完全缓解（pCR）和残余 负荷，可作为长期预后相关的近似指标，从而潜在地缩短寻找有效辅助治疗的时间。 尽管新辅助治疗在研究和临床实践均显示出了优势，但其使用规范一直存在争议和医疗争论，即如何最佳地利用研究成果及何时可将其融入到日常标准的治疗手段。关于新辅助治疗使用的争议问题是如何确定最佳的 评估终点，决定何时将研究结果应于日常临床实践中，以及新辅助治疗广泛应用如何影响局部区域治疗。 新辅助治疗对局部治疗联合放疗的意义 乳腺癌新辅助全身治疗的广泛应用有两方面的影响，在获益的同时，它带来了有关乳腺癌局部治疗联合放疗方面的显著争议。新辅助治疗中一个显而易见的优势是，它使更多的最初只适于行 切除术的女性能够进行保乳治疗，即 肿块切除术联合放疗。尽管保乳治疗后乳腺内复发的发生率，在新辅助治疗与术后辅助治疗中相仿，但是有些最初只适于行乳腺切除术的患者新辅助治疗后还是不太情愿行保乳术。 NSABPB-18临床试验研究结果发现，最初只适于行 切除术后经新辅助治疗转为保乳治疗的患者，与最初适于行保乳手术的患者相比，其乳腺内复发率较高（15.7％vs.9.9％；P=0.04）。最近更多的研究发现，最初只适于行 切除术的女性，其局部复发模式与肿块大、分期晚、乳腺癌评分高导致的生物侵袭性更强相关，而与因新辅助治疗降期行保乳治疗无关。 越来越多的文献表明，不论年龄、亚型及最初是否适合行 切除术，经新辅助治疗后获得降期。经过合适的筛选后进行保乳治疗，其 局部治 果可与 切除术相媲美。随着新型新辅助治疗药物的使用，使得部分 的病理缓解率提高，可以使有意向的局部更加晚期的乳腺癌患者能够通过新辅助治疗后安全而有效地接受保乳治疗。另一方面，新辅助全身治疗的广泛使用，为此类情况下 切除术后放疗的最佳使用带来了相当大的争议和辩论。 总结 总之，通过临床试验，新辅助治疗为识别更好的治疗策略，评估新药的 ，个性化地改善患者的局部 等提供广阔的平台。但是，只有当临床试验设计具有合适的研究终点、样本大小和患者人群时，才能充分地利用了这个平台。pCR可作为一个近似替代终点，它加速了有前景新疗法发现的过程，但其对有意义的长期结果的准确预测能力尚未明确。我们需要开展更多的工作来明确特定的乳腺癌人群中pCR提高的幅度，pCR的提高可以改善患者的无事件生存（EFS），基于此我们能够寻找到最有效的药物，并且进行验证性试验。在此期间，pCR的提高，加快了能够使患者受益的新药物或现有药物的新疗法的审批。但这些近似获益必须权衡毒副反应，同时这些药物的治 果需在以后的结果中进一步论证。